Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus) имеет длину около 10-12 см, и может использоваться для пластики больших дефектов ахиллова сухожилия. При транспозиции сухожилия также сохраняется нормальный баланс мышц, действующих на голеностопный сустав – т.е. имеет место перенос плантарного сгибателя к плантарному сгибателю. Однако, у спортсменов было отмечено снижение толчковой силы ввиду того, что имелись проблемы в области большого пальца стопы при спринтерском беге .

Впервые транспозицию сухожилия flexor hallucis longus выполнили Wapner и соавторы . Операцию авторы рекомендовали выполнять следующим образом. Пациент лежит на спине, на нижнюю треть бедра накладывают пневматический жгут. Выполняют продольный разрез по медиальному краю стопы от первой плюсневой кости до ладьевидной (Рисунок 93). Путем острой диссекции выходят на фасцию, покрывающую m. abductor hallucis. Крючком отводят m. abductor hallucis вместе с m. flexor hallucis brevis книзу и обнажают синовиальные влагалища сухожилий mm. flexor hallucis longus и flexor digitorum longus. Идентифицируют сухожилие m. flexor hallucis longus и выделяют его таким образом, чтобы после отсечения имелась возможность подшить дистальную культю сухожилия к сухожилию flexor digitorum longus. Пересекают сухожилие m. flexor hallucis longus и подшивают дистальную культю к той части сухожилия длинного сгибателя пальцев, которое идет идущему ко второму пальцу. При этом большой палец стопы должен находиться в нейтральном положении. Проксимальную культю сухожилия flexor digitorum longus прошивают прочной нитью.

Далее, в 1 см медиальнее ахиллова сухожилия выполняют постеромедиальный разрез от мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы и продлевают его до точки, располагающейся в 2-3 см ниже энтезиса. Избегая диссекции подкожно-жировой клетчатки, обнажают паратенон и вскрывают его. Выделяют сухожилие таким образом, чтобы сохранить сосудистые связи паратенона с подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Выделив сухожилие, продольным разрезом вскрывают фасцию, отделяющую задний компартмент голени и выделяют сухожилие m. flexor hallucis longus, которое выводят в проксимальную рану. Непосредственно дистальнее энтезиса ахиллова сухожилия в пяточной кости просверливают канал на половину ширины кости в направлении от медиального к латеральному. Затем просверливают второй вертикальный канал, начинающийся непосредственно кпереди от ахиллова сухожилия. Разрабатывают канал в кости изогнутым инструментом и протаскивают через него за нить проксимальную культю сухожилия m. flexor digitorum longus. Затем культей сухожилия m. flexor digitorum longus зигзагообразно армируют ахиллово сухожилие, подшивая трансплантат узловыми швами из нити Dacron 1-0. По решению хирурга может быть выполнено дополнительное армирование сухожилием m. plantaris или низведенным полнослойным или неполнослойным лоскутом по Чернавскому. Ушивают паратенон рассасывающейся нитью, кожную рану закрывают традиционным образом. После операции конечность иммобилизируют укороченной лонгетой с подошвенным сгибанием стопы на 15 градусов.

Рисунок 93. Пластика сухожилиемm. flexor hallucis longus по Wapner и соавторам

Методика была применена авторами у семи пациентов, которых прослеживали в среднем в течение 17 месяцев. По субъективным опросникам отличные результаты были получены у трех пациентов, еще у трех – хорошие, и у одного пациента результат был расценен как плохой. У всех пациентов наблюдалось функционально незначимое ограничение амплитуды движений как в голеностопном суставе, так и первым пальцем стопы. Изокинетические тесты обнаружили снижение силы плантарной флексии на 29,5% по сравнению с контрлатеральной стороной. Не было отмечено вторичных функциональных нарушений, связанных с забором flexor hallucis longus. Эти результаты сходны с данными, полученными в 1977 году, когда Frenette и Jackson не обнаружили снижения функции у десяти молодых спортсменов, перенесших разрыв сухожилия flexor hallucis longus, четыре из которых не срослись.

M.W. Wong и V.W. Ng модифицировали методику транспозиции длинного сгибателя первого пальца стопы, фиксируя дистальную культю транспонируемого сухожилия наподобие сухожильного шва по Pulvertaft (Рисунок 94). Методика была применена авторами у 5 пожилых пациентов (средний возраст – 52-71 год) с застарелыми нелеченными разрывами ахиллова сухожилия с большим диастазом (5-7 см). Результаты были прослежены на протяжении 28,8 месяцев и позволили улучшить результаты с 64.4 до 94.4 баллов по шкале AOFAS. Исследование было неконтролируемым.

Рисунок 94. Транспозиция сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы по M.W. Wong и V.W. Ng

Преимущества транспозиции flexor hallucis longus включают в себя наличие длинного и прочного сухожилия и то, что мышца переносимого сухожилия гораздо сильнее других кандидатов для транспозиции , вектор flexor hallucis longus наиболее близок к ахиллову сухожилию, а его сокращение происходит в те же фазы ходьбы, когда сокращается икроножно-камбаловидный комплекс. Анатомическая близость делает операцию более простой, при этом нет необходимости вскрывать другие компартменты голени, а мышечные волокна обеспечивают дополнительную васкуляризацию проксимальной культе ахиллова сухожилия.

Нам удалось обнаружить одно биомеханическое исследование, в котором авторы in vitro сравнивали прочность на разрыв ахиллова сухожилия после пластики сухожилием peroneus brevis и flexor hallucis longus, которая оказалась равной 348,8±124.9Н и 241,5± 82,2Н соответственно . Однако, in vivo прочность может оказаться существенно иной, так что результаты этого исследования нельзя трактовать как неоспоримое преимущество пластики сухожилием peroneus brevis.

longus. Начало мышцы: на задней поверхности малоберцовой кости. Прикреп-

ление мышцы: к дистальной фаланге большого пальца. Функция: сгибает боль-

шой палец; производит подошвенное сгибание и укрепляет продольные своды

МЫШЦЫ СТОПЫ

Стопа, кроме сухожилий мышц голени, имеет короткие мышцы, которые

разделяются на тыльные (дорсальные) и подошвенные. Подошвенные мышцы

стопы образуют три группы: медиальную (три мышцы большого пальца), лате-

ральную (три мышцы мизинца) и среднюю (четыре мышцы).

Тыльные мышцы стопы.

1. Короткий разгибатель пальцев, m. extensor digitorum brevis. Распо-

лагается над сухожилиями длинного разгибателя пальцев. Функция: разгибает

1-4-й пальцы и отводит их в латеральную сторону.

Подошвенные мышцы образуют 3 группы:

Медиальная группа.

2. Мышца, отводящая большой палец стопы, m. abductor hallucis. Рас-

полагается наиболее поверхностно и медиально. Функция: отводит большой па-

лец стопы.

3. Короткий сгибатель большого пальца стопы, m. Flexor hallucis brevis.

Примыкает к латеральному краю предыдущей мышцы. Функция: сгибает ос-

новную фалангу большого пальца.

4. Мышца, приводящая большой палец стопы, m. adductor hallucis.

Лежит глубоко и имеет две головки - косую и поперечную. Функция: приво-

дит большой палец и участвует в укреплении медиального свода стопы

Латеральная группа.

5. Мышца, отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi . Лежит

поверхностно других и латерально. Функция: отводит мизинец стопы.

6. Короткий сгибатель мизинца стопы, m. flexor digiti minimi brevis.

Располагается медиально от предыдущей. Функция: сгибает и отводит мизинец

7. Мышца, противопоставляющая мизинец стопы, m. opponens digitim

minimi. Отщепившаяся часть короткого сгибателя мизинца. Встречается непо-

стоянно. Функция: укрепляет латеральный свод стопы.

Средняя группа.

8. Короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis. Функция:

сгибает пальцы, укрепляет продольные своды стопы.

9. Квадратная мышца подошвы (добавочный сгибатель), m.

quadratus plantae (m. flexor accessorius). Функция: сгибает пальцы и укрепляет

продольные своды стопы.

10. Червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Функция: сгибают прокси-

мальные, разгибают средние и дистальные фаланги 2-5-го пальцев и прибли-

жаеж их к большому пальцу.

11. Тыльные межкостные мышцы, mm. interossei dorsales. Функция:

сгибают пальцы в плюсне-фаланговых и разгибают в межфаланговых суставах;

II палец приближают к большому или вместе с III и IV – к мизинцу.

12. Подошвенные межкостные мышцы, mm. interossei plantares. Функ-

ция: сгибают пальцы в плюсне-фаланговых и разгибают в межфаланговых сус-

тавах; III-V пальцы приводят ко II-му.

ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Фасции и влагалища сухожилий.

Подвздошная фасция, fascia iliaca, которая покрывает m. iliopsoas ниже

пупартовой связки, переходит на бедро, образуя широкую фасцию бедра, fascia

lata. От этой фасции вглубь отходят межмышечные перегородки (septum

intermusculare femoris laterale et mediale), отделяющие разгибательную и сги-

бательную группы мышц бедра. Кроме мышечных перегородок, fascia lata,

расщепляясь на две пластинки (поверхностную и глубокую), образует для

мышц замкнутые футляры. Дистально fascia lata распространяется на переднюю

поверхность коленного сустава и переходит в фасцию голени. Сзади она про-

должается в подколенную фасцию, fascia poplitea.

Фасция голени, fascia cruris окружает мышцы голени. На задней стороне

голени фасция делится на два листка. Поверхностный листок покрывает m.

triceps surae, глубокий располагается между этой мышцей и глубокими мышца-

ми голени. С латеральной стороны fascia cruris дает вглубь две межмышечные

перегородки, образующие костно-фиброзный футляр для mm. peroneai. На пе-

редней поверхности голени выше лодыжек в фасцию вплетаются фиброзные

волокна в виде поперечной связки - retinaculum mm. extensorum superius.

Утолщенный участок фасции удерживает сухожилия передних мышц голени.

Такое же значение имеет утолщение фасции, расположенное впереди голено-

стопного сустава (retinaculum m. extensorum inferius). Утолщенные части

фасций удерживают сухожилия разгибателей, образуя четыре фиброзных кана-

ла (три сухожильных и один сосудистый), через латеральный проходят сухожи-

лия m. extensor digitorum longus. Средний канал содержит сухожилие m.

extensor hallucis longus, а третий, медиальный, - сухожилие m. tibialis anterior.

Сухожилия, находящиеся в каналах, окружены синовиальными влагалищами.

Позади медиальной и латеральной лодыжек fascia cruris также утолщается,

образуя retinaculum mm. flexorum, в трех каналах которого проходят сухожи-

лия: m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus.

Позади латеральной лодыжки находятся retinaculum mm. pe-roneorum superius и

inferius, служащие для прохождения сухожилий m. peronei longus и brevis.

Фасция подошвы очень плотная. В своей средней части образует крепкий

сухожильный подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), идущий от пя-

точного бугра к основанию пальцев. По краям от подошвенного апоневроза в

глубину отходят две вертикальные перегородки, разделяют подошву на три ка-

нала: латеральный, центральный и медиальный. В них расположены три груп-

пы мышц подошвы.

Топография нижней конечности

Через большое седалищное отверстие, foramen ischiadicum majus таза

проходит грушевидная мышца, m. piriformis (см. «Мышцы тазового пояса и

бедра»). Выше и ниже m. piriformis образуются отверстия – надгрушевидное

отверстие, foramen suprapiriforme и подгрушевидное отверстие, foramen

infrapiriforme. Через них проходят верхние и нижние ягодичные сосуды и нер-

Над подвздошной и лобковой костями от spina iliaca anterior superior к

tubersulum pubicum перекидывается lig. inguinale, которая делится подвздошно-

гребенчатой дугой (arcus iliopectineus) на латеральную, мышечную лакуну,

lacuna musculorum, где проходит m. iliopsoas и n. femoralis и медиальную, со-

судистую лакуну, lacuna vasorum. Через нее проходят бедренная артерия и

Из lacuna vasorum сосуды переходят на бедро. На бедре соответственно

ходу сосудов и нервов отмечаются борозды и каналы. Lacuna vasorum на перед-

ней поверхности бедра продолжается в подвздошно-гребенчатую борозду,

sulcus iliopectineus, которая, в свою очередь, продолжается в переднюю бед-

ренную борозду, sulcus femoralis anterior; последняя образована m. vastus

medialis латерально и mm. adductor longus et magnus медиально. Обе борозды

лежат в бедренном треугольнике, trigonum femorale. Вершина треугольника,

обращенная вниз, переходит в sulcus femoralis anterior, которая продолжается в

приводящий канал, canalis adductorius, ведущий в подколенную ямку. Канал ограничен m. vastus medialis латерально, m. adductor magnus - медиально и пе-

рекидывающейся между ними сухожильной пластинкой (lamina vastoadductoria)

Подколенная ямка (fossa poplitea) имеет форму ромба. Его верхний угол

образован mm. biceps, semimembranosus и semitendinosus, нижний угол ограни-

чен обеими головками m. gastrocnemius. На дне fossa poplitea проходят нервы,

вены и артерия.

Из подколенной ямки начинается голеноподколенный канал, canalis

cruropopliteus, идущий между поверхностными и глубокими мышцами голени.

В нем проходят нервы, вены и артерия. Ответвлением канала соответственно

ходу а. регопеа в нижней трети голени является нижний мышечномалоберцо-

вый канал , canalis musculoperoneus inferior.

В верхней трети голени между fibula и m. peroneus longus располагается

верхний мышечномалоберцовый канал, canalis musculoperoneus superior, в

котором проходит n. peroneus superficialis. На подошве соответственно ходу со-

судов и нервов расположены борозды- медиальная и латеральная подошвен-

ная борозды sulcus plantaris medialis et lateralis.

Топография бедренного канала.

Бедренный канал, canalis femoralis в норме не существует и образуется

при формировании бедренной грыжи. Входным отверстием для этой грыжи

служит щель в медиальном углу lacuna vasorum, так называемое бедренное

кольцо, anulus femoralis, ограниченное с латеральной стороны бедренной ве-

ной, спереди и сверху lig. inguinale, сзади - lig. pectineale и медиально - lig.

lacunare. Бедренное кольцо выполнено соединительной тканью (разрыхленная

поперечная фасция, fascia transversalis) и прикрыто снаружи лимфатическим уз-

лом, а со стороны полости живота листком брюшины, которая, провисая над

краями бедренного кольца образует бедренную ямку, fossa femoralis. Пройдя

на бедро, грыжа выходит через выходное отверстие бедренного канала, назы-

ваемое подкожной щелью, hiatus saphenus.

Hiatus saphenus – это отверстие в широкой фасции бедра, окружено тон-

кой, рыхлой (с отверстиями) пластинкой, занимающей участок овальной формы

(fascia cribrosa). Она отделяется от остальной более плотной части поверхност-

ного листка широкой фасции бедра с помощью так называемого серповидного

края, margo falciformis, в котором различают верхние и нижние рога, cornu

superius и cornu inferius. Через нижний рог, cornu inferius перекидывается

большая подкожная вена, v. saphena magna и вливается в бедренную вену, v.

В случае образования бедренной грыжи стенками бедренного канала яв-

ляются: v. femoralis (латеральная стенка), глубокий листок широкой фасции

бедра (задняя стенка), cornu superius (передняя стенка). При низком впадении v.

saphena magna в v. femoralis передней стенкой будет являться поверхностный

листок широкой фасции бедра.

ВВЕДЕНИЕ – Е. С. Околокулак…………………………………... 4

Принципы строения полых органов…………………….… 5

Принципы строения паренхиматозных органов………..… 8

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. – Е. С. Околокулак 9

Общие данные………………………………………….......… 9

Полость рта…………………………………………………... 9

Язык…………………………………………………………… 10

Зубы……………………………………………………………. 11

Железы рта…………......……………………………………… 11

Глотка…………………..……………………………………… 12

Пищевод…………………..…………………………………… 13

Брюшная полость…………...………………………………… 14

Желудок………………………..……………………………… 15

Тонкая кишка………………….……………………………… 16

Толстая кишка………………………………………………… 17

Печень………………………….……………………………… 19

Желчный пузырь……………………………………………… 21

Поджелудочная железа………..……………………………… 22

Брюшина………………………….…………………………… 23

Развитие пищеварительной системы. Аномалии развития... 25

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. – К. М. Ковалевич 26

Общие данные………………………………………………… 26

Верхние дыхательные пути………………………………….. 27

Нос…………………………………………………………....... 27

Полость носа…………………………………………….......... 28

Околоносовые (придаточные) пазухи носа…………………. 29

Нижние дыхательные пути…………………………………... 30

Гортань………………………………………………………… 30

Полость гортани………………………………………………. 33

Трахея………………………………………………………….. 34

Главные бронхи……………………………………………….. 34

Легкие…………………………………………………………. 34

Плевра…………………………………………………………. 37

Средостение…………………………………………………… 38

Развитие органов дыхания. Аномалии развития…………… 39

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА – Е. С. Околокулак 40

Общие данные........................................................................... 40

Мочевые органы....................................................................... 41

Пороки развития мочевых органов......................................... 46

Половые органы........................................................................ 47

Мужские половые органы................................................ 47

Женские половые органы................................................. 49

Развитие половых органов....................................................... 54

Механизм опускания яичка...................................................... 55

Пороки развития мужских половых органов.......................... 55

Пороки развития женских половых органов........................... 56

Промежность.............................................................................. 56

УЧЕНИЕ О СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ - АНГИОЛО-

ГИЯ (ANGIOLOGIA)………………………………………….

СЕРДЦЕ И КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ (АРТЕРИИ) –

П. М. Ложко…………………………………………………….

Общие данные………………………………………………….. 59

Сердце…………………………………………………………… 59

Перикард………………………………………………………… 64

Развитие сердца…………………………………………………. 65

Сосуды малого (легочного) круга кровообращения………… 65

Кровеносные сосуды большого круга кровообращения……... 66

ВЕНОЗНАЯ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ – С. А.

Сидорович………………………………………………………

Венозная система Общие сведения……………………………. 77

Вены большого круга кровообращения……………………….. 78

Плечеголовные вены…………………………………………… 78

Вены головы и шеи……………………………………………... 78

Вены верхней конечности……………………………………… 79

Вены грудной клетки…………………………………………… 81

Система нижней полой вены…………………………………... 82

Вены таза и нижней конечности………………………………. 83

Вены живота…………………………………………………….. 84

Кровообращение плода………………………………………… 85

Лимфатическая ситема…………………………………………. 87

Лимфатические узлы отдельных областей тела……………… 91

Центральные органы иммунной системы…………………….. 93

Периферические органы иммунной системы………………… 94

УЧЕНИЕ О НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ – НЕВРОЛОГИЯ

(NEVROLOGIA) ……………………………………………….

Общие данные – М. Н. Щербакова………………………….. 97

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА - М. Н. Щерба-

кова………………………………………………………………

Спинной мозг…………………………………………………… 97

Головной мозг…………………………………………………... 103

Задний мозг……………………………………………………... 104

Средний мозг……………………………………………………. 108

Передний мозг…………………………………………………... 109

Оболочки головного мозга……………………………………... 115

Проводящие пути нервной ситемы……………………………. 116

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА………………... 120

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ - Т.П. Гончарова........……. 120

Шейное сплетение..........................................................…………... 121

Плечевое сплетение.....................................................................….. 122

Передние ветви грудных нервов..................................................... 122

Поясничное сплетение...................................................................... 123

Крестцовое сплетение........................................................………… 124

Копчиковое сплетение..............................................................……. 126

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ - Я.Е. Смолко...................................….. 126

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА - М.Н. Щерба-

кова..........………………………………………………….………..

Симпатический отдел вегетативной нервной системы.............…. 138

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.......... 142

Вегетативная иннервация органов............................................…... 144

ОРГАНЫ ЧУВСТВ - Ж. А. Шавель..................................…… 148

Орган зрения..................................................................................… 148

Орган слуха и равновесия............................................................…. 149

Орган обоняния.............................................................................…. 153

Орган вкуса...................................................................................….. 153

Общий покров...............................................................................…. 153

ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………….. 154

УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ – СПЛАНХНОЛОГИЯ

(SPLANCHNOLOGIA)

ВВЕДЕНИЕ

Спланхнология - это учение о внутренностях. Внутренности, viscera

seu splanchna - это органы, в большинстве своем расположенные внутри

полостей тела человека. Как известно, полости тела находятся в области

груди и живота. Основными органами грудной полости являются сердце,

легкие, вилочковая железа, пищевод. Больше всего органов содержится в

брюшной полости - это желудок, печень, поджелудочная железа, тонкая

кишка, толстая кишка, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, мо-

чевой пузырь, предстательная железа (у мужчин); матка, яичники, маточ-

ные трубы (у женщин). Однако не все органы находятся внутри полостей

тела, некоторые из них располагаются снаружи. К таким органам относят-

ся наружные половые органы у мужчин и женщин. Часть органов лежит в

области головы и шеи. В области шеи имеются такие внутренние органы,

как гортань, глотка, щитовидная, паращитовидные железы, а также часть

пищевода. В области головы находятся язык, зубы, слюнные железы и т. д.

Судя по перечисленным органам, к внутренностям относят органы

пищеварительной, дыхательной, мочеполовой систем, часть органов эндо-

кринной системы и сердце, как центральный орган сердечно-сосудистой

системы. Головной и спинной мозг в настоящее время к внутренностям не

Перечисленные органы имеют различную форму, размеры и, в боль-

шинстве случаев, выполняют конкретные функции. По внутреннему

строению многие органы можно разделить на две группы: трубчатые и па-

ренхиматозные. Трубчатые, или полые, органы имеют принципиально

сходное строение стенки и содержат внутри полость. Такими органами яв-

ляются: пищевод, желудок, тонкая кишка, мочеточник и т. д. Па-

ренхиматозные органы - это органы, построенные из одинаковой по кон-

систенции массы (паренхимы), например, печень, почки, поджелудочная

железа и т. д. Лишь немногие органы отличаются своей спецификой строе-

ния. К ним относятся: язык - мышечный орган; зубы, построенные из

твердых тканей; предстательная железа - орган смешанного строения

(мышечно-паренхиматозно-трубчатый).

Учитывая сложное строение внутренних органов, предлагается при-

мерный план изучения органов:

1) внешние морфологические данные органа: форма, конфигурация; раз-

меры; плотность (консистенция); масса; 2) внешнее строение органа: час-

ти, отделы; поверхности; края, полюса, борозды; 3) внутреннее строение

органа: пространственная организация тканей (гистотопография); струк-

турные элементы (структурные единицы); 4) топография органа: голото-

пия (проекция органа на поверхность тела - кожу); скелетотопия (проекция

органа на скелет); синтопия (отношение к соседним органам); 5) данные

прижизненных морфологических методов исследования конкретного

opraна: рентгеноанатомия; эхолокация; компьютерная и магнитно-

резонансная томография и т. д; 6) функция органа; 7) кровеносные и лим-

фатические сосуды; 8) иннервация органа.

Вопросы кровоснабжения и иннервации внутренних органов будут

рассматриваться в разделах «Ангиология» и «Анатомия периферической

нервной системы».

Форма, внешнее строение и положение внутренних органов подвер-

жены и дивидуальной изменчивости. Кроме того, при обследовании боль-

ных и хирургических вмешательствах необходимо учитывать возрастные

особенности строения органов. Половые различия размеров, формы и

строения органов прежде всего касаются мочеполовой системы.

Положение органов во многом определяется типом телосложения че-

лове ка. Так, например, при нормостеническом, или мезоморфном, типе

телосло жения желудок имеет форму крючка, при астеническом, или доли-

хоморф ном, - он удлиненный и располагается вертикально в форме чул-

ка, а при гиперстеническом, или брахиморфном, телосложении желудок

лежит попе- речно в форме рога.

Принципы строения полых органов

Трубчатые (полые) органы в составе своей стенки имеют три оболоч-

ки: слизистую, мышечную и адвентициальную (или серозную).

Слизистая оболочка, tunica mucosa, выстилает внутреннюю поверх-

носполых органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем.

Слизистая оболочка у различных полых органов имеет принципиально

сходное строение. Она состоит из эпителиальной выстилки, собственной

пластинки, мышечной пластинки и подслизистой основы. Эпителиальная

выстилка органоспецифична и носит название «эпителий слизистой обо-

лочки», epithelium mucosae. Он может быть многослойным, как в полости

рта, или однослойным, как в желудке или кишечнике. Благодаря неболь-

шой толщине и прозрачности эпителиальной выстилки, при осмотре сли-

зистая оболочка имеет определенную окраску (от слабо-розовой до ярко-

красной). Окраска зависит от глубины залегания и количества кровенос-

ных сосудов в подлежащем слое - собственной пластинке слизистой обо-

лочки. В самом эпителии сосудов нет.

Собственная пластинка слизистой оболочки, lamina propria mucosae,

располагается под эпителием и вдается в последний выступами мик-

роскопической величины, которые называются сосочками, papillae. В рых-

лой соединительной ткани данной пластинки разветвляются кровеносные

и лимфатические сосуды, нервы, находятся железы и лимфоидная ткань.

Железы слизистой оболочки представляют собой комплекс эпители-

альных клеток, внедрившихся в подлежащую ткань.

Следует отметить, что они проникают не только в собственную пла-

стинку слизистой оболочки, но даже в подслизистую основу. Железистые

клетки выделяют (секретируют) слизь или секрет, необходимый для хими-

ческой обработки пищи. Железы могут быть одноклеточными или много-

клеточными. К первым относят, например, бокаловидные клетки слизи-

стой оболочки толстой кишки, выделяющие слизь. Многоклеточные обра-

зования выделяют специальный секрет (слюну, желудочный, кишечный

соки). Глубокое проникновение концевых отделов желез в слизистую обо-

лочку способствует их обильному кровоснабжению. Многоклеточные же-

лезы слизистой оболочки отличаются по форме. Различают трубчатые (в

виде трубки), альвеолярные (в виде пузырька) и альвеолярно-трубчатые

(смешанные) железы.

Лимфоидная ткань в собственной пластинке слизистой оболочки со-

стоит из ретикулярной ткани, богатой лимфоцитами. Она встречается по

ходу кишечной трубки в диффузной форме или в виде лимфоидных узел-

ков. Последние могут быть представлены одиночными фолликулами, folliculi

lymphatici solitarii, или большими скоплениями лимфоидной ткани,

folliculi lymphatici aggregati. Диаметр одиночных фолликулов достигает

0,5-3 а диаметр скоплений лимфоидной ткани - 10-15 мм.

Мышечная пластинка слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae,

полагается на границе с подслизистой основой и состоит из 1-3 слоев глад-

ких мышечных клеток. В слизистой оболочке языка, неба, десен, миндалин

такие гладкомышечные клетки отсутствуют.

Подслизистая основа, tela submucosa, лежит на границе слизистой и

мышечной оболочек. В большинстве органов она хорошо выражена, и ред-

ко слизистая оболочка располагается непосредственно на мышечной обо-

лочке, т. е. слизистая основа слабо выражена. Подслизистая основа играет

важную роль конструкции стенок полых органов. Она обеспечивает проч-

ную фиксацию слизистой оболочки. По своему строению подслизистая ос-

нова представляет рыхлую соединительную ткань, в которой располагают-

ся подслизистое сосудистое (артериальное, венозное и лимфатическое) и

подслизистое нервное сплетения. Следовательно, в подслизистой основе

тельная ткань обладает высокой механической прочностью. Следует отме-

тить, что подслизистая основа прочно связана с собственной и мышечной

пластинками слизистой оболочки и рыхло - с мышечной оболочкой. Бла-

годаря этому слизистая оболочка способна смещаться по отношению к

мышечной оболочке.

Роль слизистой оболочки многогранна. Прежде всего, эпителиальная

выстилка и выделяемая железами слизь осуществляют механическую и

химическую защиту органов от повреждающих воздействий. Сокращение

самой слизистой оболочки и выделяемая слизь облегчают транспорт со-

держимого полых органов. Скопления лимфоидной ткани в виде фоллику-

лов или более сложно устроенных миндалин играют важную роль в биоло-

гической защите организма. Секреты желез слизистой оболочки (слизь,

ферменты, пищеварительные соки) крайне необходимы как катализаторы

или компоненты основных процессов обмена веществ в организме. Нако-

нец, слизистая оболочка ряда органов пищеварительной системы осущест-

вляет всасывание питательных веществ и жидкостей. В этих органах по-

верхность слизистой оболочки существенно увеличивается за счет складок

и микроворсинок.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, - это средняя оболочка в

составе стенки полого органа. В большинстве случаев она представлена

двумя слоями гладкой мышечной ткани, имеющими различную ориента-

цию. Круговой слой, statumr circulare, располагается внутри, непосредст-

венно за подслизистой основой. Продольный слой, stratum longitudinale,

является наружным. Для мышечной оболочки также характерна органос-

пецифичность строения. Она касается особенно строения мышечных воло-

кон, количества их слоев, расположения и степени выраженности. Мы-

шечные волокна в составе стенки полого органа по строению чаще глад-

кие, но могут быть и поперечнополосатые. Количество слоев мышечных

волокон у некоторых органов уменьшается до одного или увеличивается

до трех. В последнем случае, кроме продольного и циркулярного слоев,

формируется косой слой мышечных волокон. В некоторых местах гладко-

мышечные волокна циркулярного слоя концентрируются и образуют при

этом сфинктеры (замыкающие устройства). Сфинктеры регулируют про-

движение содержимого из одного органа в другой. В качестве примера

можно назвать сфинктер общего желчного протока, сфинктер привратника

желудка (пилорический), внутренний сфинктер заднего прохода, внутрен-

ний сфинктер мочеиспускательного канала и т. д. Гладкая мышечная

ткань, образующая мышечную оболочку полых органов, с функциональ-

ной точки зрения отличается от поперечнополосатой мышечной ткани.

Она обладает автоматизмом, сокращается непроизвольно и медленно.

Гладкомышечные волокна обильно кровоснабжаются и иннервируются.

Между круговым и продольным слоями в составе мышечной оболочки

располагаются межмышечное сосудистое (артериальное, венозное и лим-

фатическое) и нервные сплетения. В каждом из слоев располагаются соб-

ственные сосуды, нервы и нервные окончания. Следует отметить, что в на-

чальных отделах пищеварительной и дыхательной систем, а также в ко-

нечных отделах пищеварительной и мочеполовой систем гладкая мышеч-

ная ткань заменяется поперечнополосатой. Последняя позволяет выпол-

нять управляемые (произвольные) действия.

Функциональное назначение мышечной оболочки в составе стенки

полого органа сводится к следующему: обеспечение тонуса стенки органа

(напряжения), возможности продвижения и перемешивания содержимого,

сокращение или расслабление сфинктеров.

Адвентициальная или серозная оболочка. Наружная оболочка в со-

ставе стенки полых органов представлена адвентициальной, или серозной,

оболочкой. Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, имеется у тех ор-

ганов, которые сращены с окружающими их тканями. Например, глотка,

пищевод, двенадцатиперстная кишка, трахея, бронхи, мочеточник и т. д.

Эти органы не могут смещаться, так как их стенки фиксированы к окру-

жающим тканям. Адвентициальная оболочка построена из волокнистой

соединительной ткани, в которой распределяются сосуды и нервы. Полые

органы, обладающие подвижностью, способные изменять свое положение

в теле человека и объем, в качестве наружной оболочки имеют серозную

оболочку, tunica serosa.

Серозная оболочка - это тонкая, прозрачная пластинка, основу кото-

рой также составляет волокнистая соединительная ткань, покрытая снару-

жи одним слоем плоских клеток - мезотелием. С помощью подсерозного

слоя, tela subserosa, представляющего собой рыхлую соединительную

ткань, серозная оболочка соединена с мышечной оболочкой. В подсероз-

ном слое находятся сосудистое и нервное подсерозные сплетения. Сво-

бодная поверхность серозной оболочки в нормальном состоянии гладкая,

блестящая, увлажненная серозной жидкостью. Серозная жидкость образу-

ется путем транссудации из капилляров подсерозного сосудистого сплете-

ния. Серозной оболочкой покрыты желудок, тонкая кишка, толстая кишка,

часть мочевого пузыря и т. д. Серозная оболочка в составе стенки полого

органа выполняет разграничительную (препятствует сращению органов

друг с другом при тесном соприкосновении), мобильную (обеспечивает

изменение просвета и скольжение) и пластическую (осуществляет регене-

ративную роль при повреждении) функции.

Принципы строения паренхиматозных органов

Паренхиматозные органы в большинстве своем представляют круп-

ные железы. К ним относятся, например, печень, поджелудочная железа,

почки, легкие, надпочечники и т. д. Термин паренхиматозные происходит

от греческого понятия parenchyma (мякоть) - это собственно железистая

ткань органов. Собственно железистая ткань окружена соединительной

тканью - стромой, в которой проходят сосуды и нервы. Наименьшие по

объему части паренхиматозных органов, ограниченные соединительнот-

канным каркасом с собственным сосудистым руслом, составляют струк-

турно-функциональные единицы паренхиматозных органов. В качестве

последних выступают: например, в печени, слюнных железах - долька, в

легком - ацинус в почке - нефрон, в щитовидной железе - фолликул и

т. д. Кроме структурно-функциональных единиц в составе паренхиматоз-

ных органов в хирургическом плане выделяют сегменты. Сегмент - это

макроскопически видимая часть органа, имеющая относительно автоном-

ное кровообращение, лимфообращение и иннервацию, ограниченная соб-

ственной соединительнотканной прослойкой. По этой прослойке можно

выделить сегмент во время оперативных вмешательств. Функция паренхи-

матозных органов cвязaна с обеспечением наиболее важных процессов об-

мена веществ в организме (газообмен, образование ферментов и гормонов,

выделение вредных веществ из организма и т. д.). Сведения о строении

каждого конкретного органа будут изложен в разделах частной спланхно-

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Пищеварительная система выполняет функции механической и хими-

ческой обработки пищи, всасывания питательных веществ в кровь и лим-

фу, выделение непереваренных веществ наружу.

Пищеварительная система состоит из пищеварительной трубки, длина

которой у взрослого человека составляет до 8 м, и ряда расположенных вне

ее стенки крупных желез. Трубка образует множество изгибов, петель.

Ротовая полость, глотка, пищевод, расположенные в области головы,

шеи и грудной клетки, имеют относительно прямое направление. Функция

переднего отдела - введение, пережевывание, смачивание слюной (частич-

ная обработка) пищи. В ротоглотке происходит перекрест пищеваритель-

ных и дыхательных путей. В брюшной полости пищеварительная трубка

резко расширяется, образует желудок. За ним следует тонкая и толстая

кишка. В среднем отделе (желудок, тонкая кишка) пища за счет пищевари-

тельных соков подвергается химической обработке (в результате чего об-

разуются простые соединения), осуществляется всасывание продуктов пе-

реваривания в кровь и лимфу.

Задний отдел - это толстая кишка, в которой интенсивно всасывается

вода, и формируются каловые массы. Непереваренные и непригодные к

всасыванию вещества удаляются наружу через задний проход.

ПОЛОСТЬ РТА

Полость рта (cavitas oris) делится на два отдела: преддверие рта и соб-

ственно полость рта.

Преддверие рта ограничено губами и щеками снаружи, зубами и дес-

нами - изнутри. Посредством ротового отверстия преддверие открывается

наружу. Губы представляют собой волокна круговой мышцы рта, покры-

тые снаружи кожей, а изнутри - слизистой оболочкой. В стенках щек нахо-

дится щечная мышца. Слизистая оболочка щек переходит на альвеоляр-

ные отростки челюстей, образуя десну. В преддверие рта открывается

большое количество мелких слюнных желез, а также протоки околоушных

слюнных желез - на уровне 2-ого верхнего большого коренного зуба.

Собственно полость рта сообщается с преддверием рта через проме-

жутки между коронками зубов. Верхнюю стенку полости рта образует не-

бо (palatum) , разделяющееся на твердое (см. раздел « Остеология») и мяг-

кое небо .

Задний отдел мягкого неба - небная занавеска - заканчивается удли-

ненным язычком . Небная занавеска переходит по бокам в две пары дужек

(задняя - небно-глоточная , передняя - небно-язычная ), между которыми

располагается небная миндалина (tonsilla palatina) . Дном полости рта явля-

ется диафрагма рта , образованная парной челюстно-подъязычной мыш-

цей. Переходя на нижнюю поверхность языка, слизистая собственно по-

лости рта образует уздечку языка , по обе стороны от которого на вершине

подъязычных сосочков вместе с протоками поднижнечелюстных желез

открываются большие протоки подъязычных слюнных желез . Основная

функция выделяемой ими слюны - смачивание и частичная обработка пи-

щи (амилаза), а также доставка кальция к эмали зубов, бактериоцидная.

Полость рта сообщается с полостью ротоглотки через зев , который ограни-

чен мягким небом вверху, небными дужками с боков и спинкой языка сни-

ЯЗЫК

Язык (linguа) образован исчерченной (поперечнополосатой) мускула-

турой, покрытой слизистой оболочкой. Язык выполняет множество разно-

образных функций: процесс жевания, глотания, артикуляции речи; язык

является органом вкуса, осязания («палец во рту»); слизистая языка - «зер-

кало желудочно-кишечного тракта». Язык имеет удлиненную овальную

форму, слева и справа он ограничен краями , которые переходят в верхуш-

ку , а кзади - в корень , между верхушкой и корнем располагается тело .

Верхняя поверхность - спинка языка , выпуклая, значительно длиннее, чем

Слизистая оболочка спинки и краев языка лишена подслизистой осно-

вы и непосредственно сращена с мышцами. Передние две трети спинки

языка усеяны множеством сосочков , являющихся выростами собственной

пластинки слизистой оболочки, покрытых эпителием. Различают следую-

щие сосочки - нитевидные, грибовидные, конические, желобоватые (ок-

руженные валом), листовидные . Задняя одна треть слизистой оболочки со-

сочков не имеет, ее поверхность неровная из-за скопления в ее собствен-

ной пластинке лимфоидной ткани, образующей язычную миндалину . В со-

сочках языка имеются в большом количестве вкусовые, тактильные и тем-

пературные рецепторные образования.

Мышцы языка делятся на три группы: 1) мышцы, начинающиеся на

производных первой жаберной дуги - подбородочно-подъязычная и верти-

кальная ; 2) мышцы, начинающиеся на производных второй жаберной дуги

- шило-язычная, верхняя продольная и нижняя продольная ; 3) мышцы, на-

чинающиеся на производных третьей жаберной дуги - подъязычно-

язычная, поперечная .

ЗУБЫ

У человека последовательно сменяются зубы дважды и поэтому раз-

личают зубы : молочные и постоянные . Форма зубов и их функция тесно

связаны между собой. Различают зубы по форме и функции: резцы (dentes

incisive) , которые служат для захватывания и откусывания пищи; клыки

(dentes canini) , которые дробят, разрывают пищу; малые коренные (dentes

premolars) и большие коренные зубы (dentes molars) , которые растирают,

перемалывают пищу. Каждый зуб состоит из трех частей: коронка (corona

dentis) - отдел наиболее выступающий над уровнем входа в альвеолу; шей-

ка (collum dentis) - суженная часть - находится на границе между корнем и

коронкой; корень (radix dentis) расположен в альвеоле, он заканчивается

верхушкой, на которой расположено небольшое отверстие, через которое

входят кровеносные сосуды и нервы. Внутри зуба имеется полость, запол-

ненная зубной пульпой богатой сосудами и нервами.

Зуб построен из дентина , который в области корня покрыт снаружи

цементом , а в области коронки - эмалью . Число зубов принято обозначать

зубной формулой, которая представляет собой дробь, в числителе первая

цифра обозначает количество резцов, вторая - клыков, третья - малых ко-

ренных и четвертая - больших коренных зубов на одной стороне верхней

челюсти, а в знаменателе, соответственно, на нижней. Количество зубов у

взрослого человека 32, зубная формула -2

2 . Прорезывание молоч-

ных зубов (их количество 20) начинается на первом году жизни ребенка и

заканчивается к 2,5 годам жизни. Формула молочных зубов такова -

2. Смена молочных зубов на постоянные начинается с 6 лет и за-

канчивается к 14-16 годам, а третий большой коренной зуб («зуб мудро-

сти») может прорезаться значительно позже.

ЖЕЛЕЗЫ РТА

Околоушная железа (glandula parotis) является самой большой из

трех нижеперечисленных желез. Она дольчатая, покрыта фасцией , которая

образует капсулу. Располагается железа в поднижнечелюстном треуголь-

нике на латеральной стороне лица, несколько ниже ушной раковины. Вы-

водной проток железы идет по поверхности жевательной мышцы, огибает

его передний край, прободает щечную мышцу и открывается на латераль-

ной стенке преддверия рта на уровне второго верхнего большого коренно-

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) располага-

ется в поднижнечелюстном треугольнике на нижней поверхности челюст-

но-подъязычной мышцы, также покрыта плотной соединительнотканной

капсулой. Выводной проток железы огибает задний край челюстно-

подъязычной мышцы и открывается на сосочке сбоку от уздечки языка.

Подъязычная железа (glandula sublingvalis) расположена на верхней

поверхности диафрагмы рта, капсула развита слабо. Железа имеет главный

- большой подъязычный проток , открывающийся одним общим отверстием

с протоком поднижнечелюстной железы, и несколько малых протоков , ко-

торые заканчиваются на подъязычной складке.

Слюнные железы выделяют слюну, состоящую из воды, солей, фер-

ментов (амилаза, глюкозидазы), а также бактерицидного вещества лизоци-

ГЛОТКА

Глотка (pharynx) представляет собой воронкообразный канал длиной

11-12 см, обращенный кверху своим широким концом и сплющенный в

передне-заднем направлении. Она протягивается от основания черепа до 6-

7 шейных позвонков. Функция глотки заключается в проведении пищи из

полости рта в пищевод и воздуха - из полости носа в гортань. Полость

глотки делится на три части: верхнюю - носовую , среднюю - ротовую и

нижнюю - гортанную . Спереди носовая часть глотки (носоглотка) сообща-

ется с полостью носа посредством хоан, ротовая часть глотки (ротоглотка)

с полостью рта сообщается через зев, а внизу гортанная часть переходит в

пищевод. Задняя стенка глотки отделена от передней поверхности позво-

ночника прослойкой рыхлой соединительной ткани, именно здесь распола-

гается заглоточное пространство шеи, и при попадании инфекции могут

возникать заглоточные абсцессы. На уровне хоан на боковой стенке носо-

глотки с обеих сторон расположены глоточные отверстия слуховых (Ев-

стахиевых) труб , которые соединяют глотку с каждой стороны с полостью

среднего уха и способствуют сохранению в ней атмосферного давления.

Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы, между ней и небной зана-

веской, расположено парное скопление лимфоидной ткани, трубные мин-

далины. На границе между верхней и задней стенками глотки располагает-

ся непарная глоточная миндалина (аденоиды) , которая вместе с трубными,

небными и язычной миндалинами образует глоточное лимфоидное кольцо

Пирогова - Вальдейера , играющее важную роль в функциях иммунной сис-

Стенка глотки состоит из трех оболочек: Слизистая плотно сращена с

фиброзной оболочкой , которая вверху прикрепляется к основной части за-

тылочной кости. К фиброзной оболочке снаружи прилежат исчерченные

(поперечно-полосатые) мышцы глотки, которые располагаются в двух на-

правлениях - продольном (подниматели глотки): шило-глоточная и небно-

глоточная мышцы ; и поперечном (констрикторы): верхний , средний, ниж-

ний сжиматели глотки . Снаружи от мышц в верхней части глотки имеется

фасция, которая книзу переходит в адвентицию.

ПИЩЕВОД

Пищевод (oesophagus) представляет собой цилиндрическую трубку

длиной 22-30 см, в неактивном состоянии имеет щелевидный просвет.

Пищевод начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на

уровне 11 грудного позвонка. Различают три части пищевода: шейную,

грудную, брюшную . Шейная часть сзади прилежит к позвоночнику, спере-

ди - к гортани и трахеи, по бокам располагается сосудисто-нервный пучок

шеи. Грудная часть постепенно отходит от позвоночника вперед и влево в

связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде. Пищевод в началь-

ном отделе располагается в верхнем, а затем в заднем средостении, сопро-

вождается блуждающими нервами. На уровне 4 грудного позвонка к нему

прилежит дуга аорты, на уровне 5 грудного позвонка - левый бронх, а на

уровне 9 грудного позвонка пищевод смещается и располагается впереди

грудной аорты. В брюшную полость пищевод проникает через пищеводное

отверстие диафрагмы вместе со стволами блуждающих нервов. Брюшная

часть пищевода самая короткая и находится на уровне тела 10 грудного

позвонка.

Пищевод окружен рыхлой волокнистой соединительной тканью, что

обуславливает его подвижность. Лишь впереди, в шейной части, он соеди-

няется с трахей плотной фиброзной тканью. Именно в этом месте чаще

всего встречаются врожденные пищеводно-трахеальные свищи. Пищевод

имеет следующие сужения: гортанное - на уровне 6-7 шейных позвонков;

аортальное - 4 грудной позвонок; бифуркационное - 5 грудной позвонок;

диафрагмальное - 10 грудной позвонок; кардиальное - 11 грудной позво-

Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной,

адвентиции . Слизистая оболочка имеет хорошо выраженную подслизи-

стую основу, благодаря чему образуются продольные складки, и просвет

пищевода на поперечном срезе имеет звездчатую форму. В подслизистой

основе находятся многочисленные собственные железы пищевода, выраба-

тывающие слизь. Мышечная оболочка верхней трети пищевода образована

исчерченной (поперечно-полосатой) мускулатурой, в средней она посте-

пенно заменяется неисчерченной (гладкой), а в нижней трети полностью

состоит из гладких миоцитов. Мышечная оболочка представлена двумя

слоями: продольным и циркулярным, что обеспечивает перистальтику пи-

щевода и его постоянный тонус. Адвентиция образована рыхлой волокни-

стой неоформленной соединительной тканью.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

Органы пищеварительной системы, следующие за пищеводом, органы

мочеполовой системы, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, нервные

сплетения, лимфатические сосуды и узлы находятся в брюшной полости

(cavitas abdominalis) , которая является самой большой полостью тела че-

ловека. Сверху брюшная полость ограничена диафрагмой, снизу - тазовой

диафрагмой, сзади - поясничным отделом позвоночника, квадратными

мышцами поясницы, повздошно-поясничными мышцами, спереди - пря-

мыми мышцами живота, апоневрозами поперечных мышц живота, наруж-

ных и внутренних косых мышц живота, с боков - мышечными брюшками

последних трех вышеперечисленных мышц. Передняя брюшная стенка по-

средством двух горизонтальных линий, проводимых, одна между концами

X ребер, а другая - между обеими передне-верхними остями подвздошных

костей, делится на три лежащие друг над другом отдела: epigastrium (над-

чревье); mesogasrtrium (собственно чрево), hypogastrium (подчревье) . Каж-

дый из трех отделов подразделяется посредством двух вертикальных ли-

ний, проходящих по наружному краю прямых мышц живота, еще на три

вторичные области, причем, epigastrium разделяется на среднюю часть, regio

epigastrica , надчревная область (подложечка), и две боковые, regiones

hypochondriacae dextraе et sinistraе , правая и левая подреберные области.

Средняя область mesogasrtrium таким же образом делится на срединно

расположенную regio umbilicales (пупочную область) и две regiones abdominales

laterales dextraе et sinistraе (правая и левая боковые области жи-

вота). Наконец, hypogastrium разделяется на regio pubica (лобковая об-

ласть) и две regiones inguinales sinistraе et dextraе (правая и левая паховые

области), лежащие по бокам. Внутренняя поверхность брюшной полости

выслана внутрибюшной фасцией или подбрюшинной фасцией . Простран-

ство между задней брюшной стенкой и париетальной брюшиной получило

название забрюшинного пространства . Оно заполнено жировой клетчат-

кой и органами.

Брюшина - серозная оболочка - выстилает стенки брюшной полости и

органы, расположенные в ней. Различают два листка брюшины - парие-

тальный (пристеночный) и висцеральный , который покрывает органы, ли-

бо по одной поверхности - экстраперитонеально , либо с трех сторон - ме-

зоперитонеально , либо со всех сторон - интраперитонеально , при этом

покрытии орган имеет брыжейку (mesenterium) . Между листками имеется

щелевидное пространство - полость брюшины - заполненное небольшим

количеством серозной жидкости. Если у мужчин полость брюшины явля-

ется замкнутым пространством, то у женщин оно сообщается с внешней

средой посредством брюшных отверстий маточных труб, матки, влагали-

ЖЕЛУДОК

Желудок (ventriculus, seu gaster) человека выполняет ряд важных

функций: он служит резервуаром для пищи, перемещает, перемешивает и

осуществляет ее химическую обработку, благодаря выделению желудоч-

ного сока, в состав которого входят пепсин, реннин, липаза, соляная ки-

слота и слизь. Кроме того, желудок выполняет экскреторную (выделитель-

ную), гормональную (гастрин) и всасывательную функции (всасываются

вода, сахара, алкоголь, соли и ряд лекарственных препаратов). В слизистой

желудка образуется внутренний антианемический фактор Кастла, который

способствует всасыванию поступающего с пищей витамина В12. При хро-

нических гастритах и резекции 2/3 желудка у больных возникает железо-

дефицитная анемия.

Форма желудка напоминает грушу, однако она постоянно меняется в

зависимости от количества съеденной пищи, положения тела, конституции

человека и т.д. Вход в желудок - кардиальное отверстие и прилежащая к

нему кардиальная часть , слева от нее желудок расширяется, образуя свод ,

где располагается газовый пузырь. Нижний, обращенный слегка влево вы-

пуклый край желудка формирует большую кривизну , верхний вогнутый -

малую кривизну . Выход из желудка - привратник и отверстие привратни-

ка . Оно снабжено кольцевой мышцей - сфинктером привратника . Сужен-

ная часть желудка, примыкающая к привратнику, называется привратни-

ковой частью . Между кардиальной и привратниковой частями располага-

ется тело желудка . Физиологически в желудке выделяют две части: пище-

варительный мешок и эвакуаторный канал . Границей между ними являет-

ся физиологический сфинктер - сфинктер пещеры . Желудок имеет две

стенки - переднюю , обращенную вперед, несколько вверх и вправо, и зад-

нюю , обращенную назад, вниз и влево. Емкость желудка взрослого челове-

ка варьирует от 1,5 до 4 л. Пустой желудок располагается в левом подре-

берье. Кардиальное отверстие проецируется спереди на хрящ 7 левого

ребра, а сзади - на 11 грудной позвонок; привратниковое отверстие - спе-

реди на 8 правое ребро, сзади – на 12 грудной или 1 поясничный позвонки;

свод желудка находится в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.

Стенка желудка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной, се-

розной . Слизистая оболочка неровная, имеет хорошо выраженную подсли-

зистую основу, а поэтому многочисленные складки различной формы:

продольные по малой кривизне, зубчатые по большой кривизне, радиаль-

ные в кардиальной части и смешанные в пилорической части. Для лучшего

соприкосновения с пищевым комком и перевариванием, в желудке суще-

ствует аппарат аутопластики - способность слизистой желудка передви-

гаться к неподвижным другим оболочкам. Работа аппарата зависит от со-

кращения собственной мышечной пластинки слизистой оболочки и тол-

щины подслизистой основы . Мышечная оболочка сформирована неисчер-

ченной (гладкой) мышечной тканью, образующей три слоя: наружный

продольный , средний циркулярный (наиболее развит в пилорическом отде-

ле, где образует упомянутый сфинктер привратника, препятствующий

смешиванию кислой среды желудка и щелочной среды тонкой кишки, а

также рефлюксу желчи), внутренний косой . Благодаря сокращению мы-

шечной оболочки желудка осуществляется перистальтика и поддерживает-

ся тонус. Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает

желудок со всех сторон - интраперитонеально, кроме участков малой и

большой кривизны, где проходят сосуды, а также небольшой части свода.

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка (intestinum tenue) начинается от привратника желуд-

ка на уровне тела 12 грудного или 1 поясничного позвонков, заканчивается

в правой подвздошной ямке, где она впадает в слепую кишку. Делится

тонкая кишка на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную . Длина

тонкой кишки взрослого человека достигает 5-6 м и образует петли, кото-

рые спереди прикрыты большим сальником, а по бокам и сверху ограни-

чены отделами толстой кишки. В тонкой кишке происходит дальнейшая

химическая обработка пищи, всасывание, механическое перемешивание и

продвижение ее.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет вид подковы, кото-

рая охватывает головку поджелудочной железы. Различают четыре части

кишки: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую . Верхняя

часть начинается от пилорического сфинктера на уровне 1-ого пояснично-

го позвонка справа, в ней выделяют расширенную часть - луковицу . Затем

кишка делает верхний изгиб и переходит в нисходящую часть , которая за-

канчивается на уровне 3-его поясничного позвонка справа, где кишка

вновь совершает поворот - нижний изгиб - и занимает горизонтальное по-

ложение . Пройдя впереди тела 3-его поясничного позвонка, кишка про-

должается в восходящую часть , которая на уровне 2-ого поясничного по-

звонка слева совершает резкий двенадцатиперстно-тощий изгиб , который

фиксирован к задней брюшной стенке lig. suspensorium duodeni (связкой

Трейца ). Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: сли-

зистой мышечной и серозной . Слизистая оболочка имеет хорошо выра-

женную подслизистую основу, в которой располагаются сложные трубча-

тые железы двенадцатиперстной кишки, выделяющие секрет, участвую-

щий в переваривании белков, расщеплении углеводов, слизь и гормон сек-

ретин. Слизистая представлена многочисленными круговыми складками ,

на которых располагаются ворсинки. Кроме круговых, имеется и продоль-

ная складка, идущая вдоль заднемедиальной стенки нисходящей части

двенадцатиперстной кишки. Складка заканчивается возвышением - боль-

шим двенадцатиперстным сосочком (Фатеров) , на вершине которого от-

крываются желчевыносящий проток и главный проток поджелудочной

железы . Мышечная оболочка представлена двумя слоями (продольный и

циркулярный) неисчерченных (гладких) мышц, участвующих в перисталь-

тике кишки. Серозная оболочка представлена брюшиной, которая неоди-

наково покрывает кишку. Луковица покрывается интраперитонеально, ос-

тальные отделы - эктраперитонеально. В том месте, где нисходящая часть

кишки пересекается брыжейкой поперечно-ободочной кишки, а горизон-

тальная - брыжейкой тощей и подвздошной кишки, брюшина отсутствует.

Двенадцатиперстно-тощий изгиб является местом перехода двенадца-

типерстной кишки в брыжеечную часть тонкой кишки – тощую (jejunum) и

подвздошную (ilium) . Четкой границы между этими последними отделами

не имеется. Слизистая оболочка брыжеечной части тонкой кишки образует

многочисленные круговые складки и ворсинки , благодаря чему увеличива-

ется всасывательная поверхность. Кроме того, на ворсинках располагаются

микроворсинки, участвующие в расщеплении (пристеночное пищеварение)

и всасывании пищевых продуктов. В тощей и подвздошной кишке имеют-

ся одиночные и групповые лимфатические фолликулы . Мышечная оболоч-

ка состоит из продольного и циркулярного слоя неисчерченных мышечных

волокон. Брюшина покрывает кишку со всех сторон, образуя брыжейку.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка (intestinum crassum) подразделяется на слепую с

червеобразным отростком, восходящую ободочную, поперечную ободоч-

ную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую . Из тонкой

кишки в толстую поступают непереваренные остатки пищи, которые под-

вергаются обработке кислыми продуктами жизнедеятельности бактерий,

населяющих толстую кишку. В толстой кишке всасываются вода, мине-

ральные вещества, бродит клетчатка и, в конечном итоге, формируются

каловые массы.

По внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой большим

диаметром, наличием сальниковых отростков , заполненных жиром, трех

продольных мышечных лент (сальниковая, брыжеечная и свободная) , об-

разованных наружным продольным слоем мышечной оболочки кишки.

Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой киш-

ки. А так как длина лент несколько меньше длины толстой кишки, то обра-

зуются типичные вздутия , в которых происходит расщепление клетчатки

путем брожения. Кроме того, имеются и внутренние отличия: среда в тон-

кой кишке щелочная, а в толстой - кислая; складки не циркулярные, а по-

лулунные, при растяжении кишки исчезают; в толстой кишке в слизистой

оболочке располагаются только одиночные лимфатические фолликулы; на

складках отсутствуют ворсинки.

В месте впадения подвздошной кишки в толстую имеется сложное

анатомическое устройство - илеоцекальный клапан (Баугиневая заслонка) ,

представленный мышечным сфинктером и двумя губами . Этот клапан за-

мыкает выход из тонкой кишки, разграничивает разные среды кишечника

и препятствует обратному забросу содержимого толстой кишки.

Слепая кишка (caecum) располагается в правой подвздошной ямке.

Однако могут встречаться варианты месторасположения: высокое - на

уровне или выше гребня подвздошной кости; низкое - полностью или час-

тично находится в малом тазу. Серозное покрытие слепой кишки может

представлять два варианта: в одних случаях кишка полностью покрыта

брюшиной; в других случаях задняя ее стенка остается непокрытой брю-

шиной, что приводит к мезоперитонеальному покрытию. При интрапери-

тонеальном расположении слепой кишки нередко развивается длинная

брыжейка, что приводит к значительной подвижности кишки. От нижней

стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток (appendix vermiformis) ,

покрытый брюшиной со всех сторон, имеющий брыжейку, что

обуславливает его подвижность. Основание отростка всегда является фик-

сированным и соответствует месту схождения трех лент. Проекция осно-

вания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку определя-

ется по следующим линиям: Ланца и Мак-Бурнея. Месторасположение от-

ростка может значительно варьировать. Различают медиальное, латераль-

ное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение. Медиальное

положение отростка является наиболее частым. В этих случаях он нахо-

дится с медиальной стороны от слепой кишки. При латеральном положе-

нии отросток лежит кнаружи от кишки, при восходящем положении он на-

правлен в сторону печени, при нисходящем - отросток спускается вниз,

нередко проникает в малый таз. При ретроцекальном положении отростка

может наблюдаться два варианта его расположения по отношению к брю-

шине: в одних случаях отросток, будучи покрыт брюшиной, лежит позади

слепой кишки, в других случаях он высвобождается из-под листка брюши-

ны и находится внебрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное

расположение). Такое расположение отростка встречается в 2% случаев,

это необходимо учитывать при гнойных аппендицитах, так как при отсут-

ствии перитонеального покрова на отростке воспалительный процесс рас-

пространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие флегмоны.

Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную

кишку (colon ascendens) , которая имеет вертикальное направление и по-

крыта брюшиной мезоперитонеально. У нижней (висцеральной) поверх-

ности печени, изогнувшись почти под прямым углом (правый - печеночный

изгиб) , восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную

кишку (colon transversum) , которая пересекает брюшную полость справа

налево. Кишка находится интраперитонеально, ее брыжейка направляется

в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и перехо-

дит в пристеночную брюшину. В левом подреберье у нижнего края селе-

зенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается, образуя (селезеноч-

ный изгиб) , поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную

кишку (colon descendens) , покрытую мезоперитонеально, которая на

уровне гребня подвздошной кости продолжается в сигмовидную ободоч-

ную кишку (colon sigmoideum) . Последняя, благодаря наличию брыжей-

ки, обладает значительной подвижностью. На уровне мыса крестца сигмо-

видная кишка переходит в прямую кишку (rectum) . Прямая кишка имеет

две части (тазовая и промежностная ) и два изгиба (крестцовый и про-

межностный ). Книзу кишка расширяется, образуя ампулу, диаметр кото-

рой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел, который на-

правляется назад и вниз, называется заднепроходным каналом . Он прохо-

дит сквозь тазовую диафрагму и заканчивается задним проходом. Кишка

состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной . Слизистая

оболочка образует в верхнем отделе полулунные складки, а в нижнем от-

деле имеются продольные складки в виде заднепроходных столбов , между

которыми расположены углубления - заднепроходные пазухи или крипты .

Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки расположены в прямой

кишке не в виде трех лент, а сплошным слоем. Циркулярный слой в облас-

ти анального канала утолщается, образуя внутренний (непроизвольный)

сфинктер заднего прохода . Непосредственно под кожей лежит наружный

(произвольный) сфинктер заднего прохода , образованный исчерченными

(поперечно-полосатыми) мышечными волокнами тазовой диафрагмы. Се-

розная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает верхний от-

дел прямой кишки интраперитонеально, средний - мезоперитонеально,

нижний - экстраперитонеально.

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) является самой крупной пищеварительной железой

человеческого организма. Выполняет важнейшие функции: в печени по-

стоянно гепатоцитами вырабатывается желчь для эмульгирования жиров и

активизации липазы, происходит синтез белков крови (альбуминов и гло-

булинов). Она выполняет барьерную, защитную, дезинтоксикационную,

гормональную, витаминообразующую, секреторную функции, участвует в

обмене веществ (образование гликогена). Печень - депо крови и углеводов,

а в эмбриональном периоде выполняет роль кроветворения.

Печень имеет клиновидную форму. На ней отмечаются две поверхно-

сти: верхняя, диафрагмальная и нижняя, висцеральная , которые отделяют-

ся острым передним краем и тупым задним. Диафрагмальная поверхность

печени гладкая, в сагиттальном направлении по ней проходит серповидная

связка , которая делит орган на две доли - правую и левую . Висцеральная

поверхность печени имеет наиболее сложный рельеф. Здесь отмечаются

две продольные и одна поперечная борозды, расположенные в виде буквы

Н, а также целый ряд вдавлений. Правая продольная борозда состоит из

ямки желчного пузыря спереди и борозды нижней полой вены сзади, левая

продольная борозда представлена щелью круглой связки спереди и щелью

венозной связки сзади. Правая и левая поперечные борозды соединяются

глубокой поперечной бороздой, которую называют ворота печени (porta

hepatis) . В ворота печени входят: воротная вена, собственная печеночная

артерия, нервы, выходят: общий печеночный проток, лимфатические сосу-

ды. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадрат-

ную долю и хвостатую долю . Квадратная доля располагается кпереди от

ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря,

хвостатая доля - кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и

бороздой нижней полой вены. Выдающийся книзу выступ этой доли име-

нуется сосцевидным отростком .

Снаружи печень почти полностью покрыта серозной оболочкой , пред-

ставленной висцеральной брюшиной, кроме, небольшого участка в задней

части, прилегающий к диафрагме. Под брюшиной находится плотная фиб-

розная оболочка , которая со стороны ворот проникает в вещество органа,

разделяя ее паренхиму на дольки призматической формы. Внутри прослоек

между дольками печени расположены ветви воротной вены, печеночной

артерии, желчный проток - эти образования формируют так называемую

печеночную триаду.

Топография печени .

Большая часть печени проецируется в правой подреберной области ,

меньшая часть - в подложечной и левой подреберной областях . Верхняя

граница печени начинается в десятом межреберье по средней подмышеч-

ной линии, затем круто поднимается кверху и влево и по правой средне-

ключичной линии достигает четвертого межреберья. Отсюда граница

опускается влево, пересекает основание мечевидного отростка и заканчи-

вается в пятом межберебье по левой окологрудинной линии. Нижняя гра-

ница , начинаясь в той же точке в десятом межреберном промежутке, что и

верхняя граница, идет отсюда наискось влево и вверх, пересекает десятое

и девятое ребра справа, а затем - хрящ седьмого ребра слева и достигает

верхней границы печени (пятое межреберье по левой окологрудинной ли-

Вены печени .

В печени выделяют две системы вен: портальную и кавальную. Пер-

вая состоит из воротной вены , которая формируется из селезеночной,

верхне- и нижнебрыжеечных вен. По ним течет венозная кровь насыщен-

ная белками, углеводами, продуктами распада эритроцитов и эндотокси-

нами, которые образуются в результате расщепления клетчатки в толстой

кишке. Воротная вена разделяется на долевые, сегментарные и междоль-

ковые вены , затем на сеть внутридольковых капилляров. Они имеют стен-

ку, образованную эндотелиальными клетками, между которыми включены

звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) с выраженной фаго-

цитарной активностью. Именно здесь происходит процесс дезинтоксика-

ции и начинается кавальная венозная система, состоящая из центральной

вены, собирательных (поддольковых) и печеночных вен , последние впадают

в нижнюю полую вену. Таким образом, капилляры оказываются заклю-

ченными между двумя венозными сосудами, т.е. образуется «чудесная

Пути выведения желчи.

Желчь вырабатывается клетками печени (гепатоцитами) постоянно,

затем она поступает в желчные проточки (капилляры) , которые распола-

гаются между клетками органа. Сливаясь между собой желчные капилля-

ры формируют междольковые желчные протоки , а те в свою очередь сег-

ментарные и последовательно правый, левый долевые и общий печеночный

проток . Общий печеночный проток сливается с протоком желчного пузы-

ря и формируется желчеприемный проток, который впадает в печеночно-

поджелудочную ампулу , куда впадает и проток поджелудочной железы .

Отверстие ампулы открывается на большом сосочке двенадцатиперстной

кишки в ее нисходящей части. Желчевыводящие пути на своем протяже-

нии имеют три сфинктера, регулирующие поступление желчи в кишку:

сфинктер протока поджелудочной железы, сфинктер желчеприемного про-

тока и сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) . Ес-

ли необходимости в поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку нет,

то секрет может направляться только в пузырный проток и далее в желч-

ный пузырь, чему способствует строение спиральной складки, располо-

женной у места слияния общего печеночного и пузырного протоков.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь (vesica fellia) является резервуаром желчи, а также

здесь происходит концентрация желчи. Он по форме напоминает грушу,

емкостью 40 см3. Широкий конец пузыря образует дно , суженный - шейку ,

которая переходит в пузырный проток . Между дном и шейкой расположе-

но тело пузыря . Оболочки желчного пузыря: 1) серозная - брюшина по-

крывает пузырь снизу и с боков, остальная часть прилежит к печени; 2)

мышечная оболочка состоит из двух слаборазвитых слоев - продольного и

циркулярного; 3) слизистая имеет складки и микроворсинки, способные

интенсивно всасывать воду (концентрация желчи). Проекция дна желчно-

го пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует пересечению двух

линий: вертикальной - наружный край прямой мышцы живота- и горизон-

тальной, соединяющий хрящевые концы десятых ребер. Синтопия желчно-

го пузыря: сверху - правая доля печени, снизу - поперечноободочная киш-

ка, изнутри - пилорическая часть желудка и верхняя часть двенадцатипер-

стной кишки, снаружи - правый изгиб толстой кишки.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) является железой смешанной сек-

реции: 1) экзокринная часть вырабатывает панкреатический сок, участ-

вующий в переваривании белков, жиров и углеводов; 2) эндокринная часть

– поджелудочные островки (Лангерганса) продуцирует гормоны (инсулин,

глюкагон, соматостатин и др.), регулирующие углеводный и жировой об-

мены. Секрет поступает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки

по главному (Вирзунга) и добавочному (Санториниев) протокам поджелу-

дочной железы , которые открываются соответственно на большом и малом

дуоденальных сосочках. Железа представляет собой образование тре-

угольно-призматической формы и состоит из: 1) тела , в котором отчетли-

во выражены три поверхности: передняя, задняя, нижняя 2) головки , кото-

рая располагается в подкове двенадцатиперстной кишки; 3) хвоста - су-

женная часть железы, которая простирается в левое подреберье и достига-

ет левой почки и селезенки. По передней поверхности головка железы от-

делена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром . На нижней по-

верхности головки располагается крючковидный отросток . Этот отросток

отделяется от головки поджелудочной вырезкой , в которой лежат верхне-

брыжеечные сосуды. По верхнему краю тела и хвоста поджелудочной же-

лезы находится две селезеночные борозды : верхняя, более выраженная -

для прохождения селезеночной артерии; нижняя - для одноименной вены.

Поджелудочная железа покрыта брюшиной только по передней и нижней

поверхностям, т.е. экстраперитонеально.

Топография поджелудочной железы.

Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник в поперечном

направлении на уровне 2-ого поясничного позвонка. Ее головка опускается

ниже. Напротив, хвост обычно восходит несколько кверху и располагается

на уровне 1-ого поясничного позвонка слева.

Синтопия. Головка поджелудочной железы заключена в петле двена-

дцатиперстной кишки, спереди от железы находится задняя стенка желуд-

ка, отделенная от нее сальниковой сумкой. Спереди к хвосту прилегает ле-

вый толстокишечный (селезеночный) изгиб ободочной кишки; конец хво-

ста достигает ворот селезенки. Позади поджелудочной железы располага-

ются: 1) сзади головки - нижняя полая вена, начальный отдел воротной ве-

ны; 2) сзади тела - верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного

сплетения; 3) сзади хвоста - левая почка.

БРЮШИНА

Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum) это серозная оболочка,

состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерально-

го , между которыми имеется щелевидное пространство - полость брюши-

ны - заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висце-

ральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет сероз-

ную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее

всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс

между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидко-

сти в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины)

необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления об-

разующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную

функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распростра-

нение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за

счет дубликатуры (удвоения) брюшины - серповидная, печеночно-

желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирую-

щиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с орга-

на на орган (печеночно-почечная ).

Ход брюшины.

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стен-

ки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диа-

фрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венеч-

ную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает пе-

чень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего

к диафрагме - голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходят-

ся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части две-

надцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (ин-

траперитонеально). При этом между воротами печени, малой кривизной

желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубли-

катура брюшины - малый сальник , который представлен двумя связками:

печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней

справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчепри-

емный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У боль-

шой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются

вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при

этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а

иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются

вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний

листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудоч-

ной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму.

Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы

и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со

всех сторон, формируя при этом брыжейку . Нисходящая часть двенадца-

типерстной кишки, которую пересекает брыжейка поперечно-ободочной

кишки, брюшиной не будет покрыта. Задний листок возвращаясь на зад-

нюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально ,

восходящую и нисходящую ободочные кишки - мезоперитонеально (с трех

сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки - интрапери-

тонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально,

а нижняя часть - экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин

брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю

стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, высти-

лающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и

прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У жен-

щин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на зад-

нюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая

сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между мат-

кой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Ду-

гласово пространство) - самая низкая точка полости брюшины, а между

маткой и мочевым пузырем - пузырно-маточное углубление .

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый)

этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, приле-

жащей к диафрагме, а снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжей-

кой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: пе-

ченочную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится

вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желч-

ный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной

связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка. Саль-

никовая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограни-

чена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого

сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди

сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый

сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 ли-

стков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки попе-

речной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к

сальниковой сумке, а сзади - листок брюшины, покрывающий аорту, ниж-

нюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и под-

желудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отвер-

стия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальнико-

вое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней

частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брюшиной, ко-

торая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюши-

ны расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и

простирается до входа в малый таз (пограничная линия) . В этом этаже вы-

деляют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюши-

ной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой.

Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно

знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отро-

стка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки,

вызывая абсцессы. Левый боковой канал расположен между нисходящей,

сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие

от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен

от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной

между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, раз-

деляется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: пра-

вый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус - замкнутый,

а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагают-

ся петли тощей кишки, а в правом - подвздошной кишки. Брюшина, спус-

кающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, по-

крывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой

кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления

(см. выше).

РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. АНОМАЛИИ

РАЗВИТИЯ

У зародыша человека на 3-ей неделе кишечная энтодерма образует

первичную кишку , которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-ой

недели эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется

впячивание эктодермы - носоротовая бухта , а на каудальном (хвостовом)

- анальная бухта . В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны

прорываются и первичная кишка с обоих концов получает сообщение с

внешней средой. В первичной кишке различают головную и туловищную

части , последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю .

Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодер-

мы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок:

слизистая - из I, II, III, IV жаберных дуг, а мышцы - из зажаберных миото-

мов. Зубы: эмаль - из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, це-

мент - из мезенхимы. Зародышевым материалом для глотки является энто-

дерма глоточной части первичной кишки. Из туловищной части первичной

кишки ее переднего отдела развивается пищевод, желудок и луковица 12-

перстной кишки. Все оставшиеся части 12-перстной кишки, поджелудоч-

ная железа, печень, тощая и подвздошная кишки развиваются из среднего

отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой кишки

с червеобразным отростком, ободочной (восходящей, поперечной, нисхо-

дящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний от-

дел туловищной части первичной кишки. Промежностный отдел прямой

кишки развивается из эктодермы анальной бухты.

При несрастании верхнечелюстных и нихнечелюстных отростков по-

лучается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового

отверстия - macrostoma , а при чрезмерном сращении получается очень ма-

ленький рот - microstoma . Небные пластинки верхнечелюстных отростков

могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними со-

хранится щель твердого неба, palatum fissum, или волчья пасть . Может не

слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя

губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее назва-

ние заячья губа, labium leporinum . Так как место сращения названных от-

ростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе

располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней.

В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких

случаях сохраняются щели - врожденные свищи шеи , которые являются

В редких случаях наблюдается обратное положение внутренностей,

situs viscerum inversus , когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и

слепая кишка - слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной

трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно

поворачивается.

В одном метре от илеоцекального угла на свободном крае подвздош-

ной кишки иногда встречается дивертикул Меккеля, который представляет

собой необлитерированный желточный проток зародыша.

Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок

развития в виде атрезии анального отверстия.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Дыхательная система, systema respiratorium состоит из дыхательных

путей и парных дыхательных органов – легких. Дыхательные пути соот-

ветственно их положению подразделяются на верхний и нижний отделы. К

верхним дыхательным путям относятся полость носа, носовая часть глот-

ки, ротовая часть глотки, к нижним – гортань, трахея, бронхи, включая

внутрилегочные разветвления бронхов.

Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих обмен газа-

ми между клетками организма и внешней средой. Анатомия человека изу-

чает только органы, обеспечивающие внешнее дыхание, т. е. вентиляцию

легких. Это процесс обеспечивают дыхательные пути за счет значительной

их длины (удаленности легких от носа) и зияния просвета на всем протя-

Дыхательные:

1.поступление воздуха (“циркуляция”, вентиляция);

2.защитная: механическая очистка воздуха от пылевых частиц мерца-

тельным эпителием; обеззараживание за счёт бактерицидных свойств сли-

зи; секреторно-выделительная (дренажная); подогрев и увлажнение возду-

3.обонятельная, т. е. «химический контроль» вдыхаемого воздуха спе-

циальными обонятельными клетками;

4.фонаторно-речевая, т. е. членораздельная речь;

5.газообмен;

Недыхательные:

1.участие в обмене веществ (водно-солевом, липидном), что имеет

значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме;

2.поддержание нормальной свёртываемости крови (в лёгких выра-

батывается тромбопластин и гепарин);

3.регуляция температуры тела, за счёт учащения дыхания, например

при повышение температуры тела;

4.гормонообразовательная (обнаружены гормонопродуцирующие

клетки, выделяющие норадреналин, расширяющий бронхи и серотонин –

противоположного действия);

5.участие в иммунных реакциях (регуляция. постоянства содержания

лейкоцитов и тромбоцитов);

6.фильтрующая – задержка физиологических эмболов (частиц плацен-

ты, мягкие тромбы, кусочки костного мозга, которые подвергаются фаго-

цитозу и протеолизу);

7.выведение воды и других веществ при патологии (ацетона – у диа-

бетиков, мочевины у больных с почечной недостаточностью и т. д.)

ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Нос, nasus (греч. rhinos) различают: внутренний, nasus internus, об-

разованный большей частью костями лицевого черепа (смотри остеоло-

гию) и наружный нос, nasus externus, состоящего из костной и хрящевой

Наружный нос.

Наружный нос, nasus externus имеет верхнюю, нижнюю и две боко-

вые стенки, образованные костями (смотри остеологию) и хрящами.

Наружный нос имеет 4 части: корень носа, radix nasi , расположен-

ный вверху, верхушку носа, apex nasi , направленнную вниз и боковые

стенкии, paries laterales , сходяшиесся вверху и образующие спинку носа,

dorsum nasi . Нижние части боковых сторон образуют крылья носа, alae

nasi , ограничивающие своими нижними краями ноздри.

Хрящи носа:

-латеральный хрящ носа, cartilago nasi lateralis составляет боковую

часть и спинку носа;

-большой хрящ крыла, cartilago alaris major имеет форму крючка,

Окружает ноздри и формирует верхушку носа;

-малые хрящи крыльев , (cartilagines alares minores обособленные

хрящевые пластинки допоняющие большой хрящ носа;

-хрящ перегородки носа, cartilago septi nasi - хрящевая пластинка

дополняющая костную перегородку носа. Все хрящи носа наряду с опор-

ной, выполняют и защитную функцию и обеспечивают зияние ноздрей.

ПОЛОСТЬ НОСА

Полость носа, cavitas nasi - общая для наружного и внутреннего носа

и располагается в двух образованиях – лицевой части головы (большая

часть полости ограничена костями черепа – внутренний нос) и костями и

хрящами наружного носа и начинается ноздрями, nares, а заканчивается

хоанами, которые сообщают полость носа с носоглоткой, pars nasalis pharyngis.

Все элементы носа обеспечивают: зияние просвета полости носа и за-

медление тока воздуха за счет носовых ходов, создающих завихрения по-

тока воздуха и изменения направления потока из вертикального в общем

носом ходу в горизонтальное в остальных. Изменения этих условий влечет

за собой патологию и самого органа и рядом лежащих структур.

Полость носа подразделяется на преддверие и собственно полость

носа. Граница – порог, limen nasi. В преддверии много сальных желёз и

имеются волосы.

Собственно полость носа подразделяется на большую дыхательную и

меньшую обонятельную области. Условная граница между ними - верхняя

носовая раковина.

Полость носа делится на носовые ходы (см. остеологию).

Слизистая полости носа не имеет подслизистой основы, поэтому

плотно сращена с костями, точнее с надкостницей (надхрящницей). При

операциях в этой области вместе со слизистой отделяется и надкостница.

Площадь слизистой оболочки носа человека 12см2 и содержит множество

слизистых желез (до 16000), количество которых нарастает к задней части

полости носа. За счет их секрета, а также бокаловидных клеток в сутки об-

разуется до 1 литра водянисто-слизистого секрета, обладающего бактери-

цидной способностью и способностью увлажнять воздух (до 95%) даже

при низкой температуре. За счет мерцательного эпителия за 70 лет жизни

человека они препятствуют прохождению в легкие 5 кг дыхательной пыли.

40-60% этого процесса происходит в полости носа. Очистка носа происхо-

дит и при чихании. Слизистая полости носа обильно кровоснабжается, что

способствует согреванию проходящего воздуха до 370. Передняя часть

слизистой перегородки носа сильнее всех кровоснабжается, поэтому эту

часть выделяют как кровоточивую зону, Киссельбаха (locus Kisselbachi).

В области нижней и средней носовых раковин, реже в заднем отделе

перегородки носа, в толще слизистой оболочки располагается пещеристое

венозное сплетение . Вены их тонкостенные, по ходу которых в циркуляр-

ном и продольном направлении располагаются гладкомышечные волокна.

Пещеристое венозное сплетение реагирует на некоторые вещества или

психогенные раздражители (эротические стимулы) как пещеристая ткань.

Наступает отек слизистой, ее набухание и как следствие – сужение носо-

вых ходов. У детей до 6 лет пещеристое венозное сплетение не развито,

поэтому у них редки носовые кровотечения, а у новорожденных практиче-

ски не бывают.

Обонятельная область полости содержит специальные обонятельные

и опорные клетки, составляющие периферический отдел обонятельного

анализатора.

ОКОЛОНОСОВЫЕ (ПРИДАТОЧНЫЕ) ПАЗУХИ НОСА

Околоносовые (придаточные) пазухи носа по месту своего сообще-

ния с полостью носа делятся на передние (лобная, верхнечелюстная, пе-

редние и средние ячейки лабиринта решетчатой кости) и задние (клино-

видная и задние ячейки лабиринтов решетчатой кости) и представляют со-

бой полости костей, высланных слизистой оболочкой, переходящей в та-

ковую полости носа. Реснички эпителия не высокие, отверстия с которыми

сообщаются пазухи малы и могут стать непроходимыми при отеке. Слизь

задерживается и создаются условия для переполнения слизью, отсюда вос-

паление пазух.

Таким образом, пазухи участвуют во всех функциях носа, равно как и

резонаторной.

НИЖНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

ГОРТАНЬ

Гортань, larynx, выполняет главную, дыхательную функцию, направ-

ляя поток воздуха к следующему органу, трахее, а в обратном направле-

нии, кроме того, обеспечивает фонаторно-речевую функцию. Гортань вы-

полняет защитную роль, располагаясь на перекрестке прохождения возду-

ха и пищи (закрытие надгортанником входа, секреторно-выделительная

функция, кашлевой процесс, наличие лимфоидной ткани).

Топография гортани.

Гортань занимает срединно-переднее положение и проецируется на

переднюю область шеи, располагаясь ниже подъязычной кости на уровне

от IV до VI-VII шейных позвонков. Позади гортани располагается гортан-

ная часть глотки. Спереди она покрыта поверхностной и предтрахеальной

пластинками шейной фасции и подподъязычными мышцами. Спереди и с

боков гортань охватывают доли щитовидной железы. Тесная связь этих

органов объясняется развитием дыхательной системы из вентральной

стенки головной части первичной кишки.

По сравнению с животными гортань человека лежит низко, что увели-

чивает расстояние между небной занавеской и входом гортань. Этим по-

вышается роль ротового резонатора и обеспечивает богатство фонетики.

Строение гортани.

Строение гортани необходимо рассматривать как своего рода аппарат

движения, состоящий из скелета – хрящей гортани, и их соединений (не-

прерывных в виде связок, мембран и прерывных - суставов) и активной

части – мышц гортани.

Скелет гортани образуют непарные и парные хрящи.

Непарных хрящей гортани три:

1. Надгортанник, epiglittis имеет форму листа, эластический, лежит

над входом в гортань, прикрывает её спереди. Нижний конец надгортанни-

ка – petiolus epiglottidis прикрепляется к щитовидному хрящу. Выпуклая

поверхность обращена к корню языка, задняя вогнутая поверхность на-

правлена ко входу в гортань. Надгортанник закрывает вход в гортань при

глотании и препятствует попаданию пищи в нижние дыхательные пути.

2. Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea самый большой, гиалино-

вый. Состоит из 2 пластинок (lamina dextra et sinistra), которые соединены

под углом (у мужчин - 900, 1200 - у женщин) – выступ гортани, prominentia

laryngis

3. Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea по форме напоминает

перстень, гиалиновый. Состоит из дуги перстневидного хряща, arcus cartilaginis

cricoideae и пластинки, lamina cartilaginis cricoideae. На последней

располагаются 2 суставные поверхности: на боковой при переходе arcus в

lamina суставная поверхность для соединения с нижими рожками щито-

видного хряща; на верхнем крае lamina для соединения с cartilago arytenoidea.

Парных хрящей гортани три:

1. Черпаловидный хрящ, cartilago arytenoidea, гиалиновый, трёх-

гранный. Имеет основание - basis cartilaginis arytenoidea, обращённое вниз,

имеет суставную поверхность для соединения с пластинкой перстневидно-

го хряща. Верхушка этого хряща обращена вверх и кзади.

От основания хряща отходят 2 отростка:

Processus vocalis, для прикрепления lig. vocale. Он направлен кпереди.

Рrocessus muscularis, для прикрепления мышц. Он направлен лате-

Черпаловидный хрящ имеет 3 поверхности: переднебоковую, меди-

альную и заднюю (для прикрепления мышц).

2. Рожковидный хрящ, cartilago corniculata располагается на вер-

хушке черпаловидного хряща

3. Клиновидный хрящ, cartilago cuneiformis лежит кпереди от рож-

ковидного, в толще черпаловидно-надгортанной складки, plica aryepiglottica.

Cвязки гортани.

1. Щитоподъязычная мембрана, membrana thyrohyoidea соединяет

верхнезадний край подъязычной кости и щитовидный хрящ. Содержит

большое количество эластичеких волокон. Утолщение срединной части

этой мемраны выделяют как срединную щитоподъязычную связку, lig. thyrohyoideum

2. Надгортанник прикрепляется 2 связками – подъязычно-

надгортанной, lig. hyoepiglotticum и щитонадгортанной, lig. thyroepiglotticum.

Последняя фиксирует стебелек надгортанника к задней поверх-

ности щитовидного хряща

3. Перстне-щитовидная связка, lig. cricothyroideum - от перстне-

видного хряща к нижнему краю щитовидного.

4. Перстне-трахеальная связка, lig. cricotracheale расположена ме-

жду перстневидным хрящем и первым кольцом трахеи. Содержит эласти-

ческие волокна.

СУСТАВЫ ГОРТАНИ.

1. Перстне-щитовидный сустав, аrt. cricothyroidea - образован сус-

тавными поверхностями нижних рожек щитовидного хряща и пластинкой

перстневидного. Это комбинированные суставы с фронтальной осью вра-

клона вперед щитовидного хряща и возврата его в исходное положение

(при сокращении соответствующих мышц)

2. Перстне-черпаловидный сустав, аrt. cricoarytenoidea - образован

суставными поверхностями на основании черпаловидного хряща и верх-

нем крае пластинки перстневидного хряща. Движения вокруг вертикаль-

ной оси. Обеспечивается (при сокращении соответствующих мышц) сбли-

совой щели).

МЫШЦЫ ГОРТАНИ.

Делятся на 3 группы:

Дилятаторы (расширители:)

Длинный сгибатель пальцев
Длинный сгибатель стопы

Длинные сгибатели пальцев и стопы и точки напряжения
Слева: длинный сгибатель пальцев
Cправа; длинный сгибатель стопы

ДЛИННЫЕ СГИБАТЕЛИ совместно сгибают все пальцы ноги и стопу, помогая удерживать равновесие, когда вес тела переносится на переднюю часть стопы. Кроме того, они фиксируют лодыжки во время ходьбы, активизируются во время прыжков вверх.

Точки напряжения образуются при беге по неровной и мягкой поверхности и из-за плохой обуви, которая не обеспечивает достаточной поддержки стопе и лодыжке. Жесткая обувь также может стать причиной их возникновения. Так как обе мышцы проходят глубоко, их трудно нащупать.

Длинный сгибатель пальцев крепится одним концом позади большеберцовой кости, глубоко проходит под икроножной и одиночной мышцами по всей длине голени с задней стороны, пересекает таранную кость и крепится другими концами с нижней стороны стопы к каждому из четырех маленьких пальцев. Если точки напряжения присутствуют в сгибателе пальцев, боль возникает в подошве стопы и под пальцами.

Для того чтобы найти точки напряжения в этой мышце, сядьте на стул и поместите лодыжку больной ноги на колено другой ноги. Найдите острый выступ на передней стороне большеберцовой кости. Проведите по нему рукой по направлению к задней стороне голени. Сгибатель пальцев находится на расстоянии 8 см вниз от колена между большеберцовой костью и икроножной мышцей. Надавите на заднюю сторону кости, а затем на внешнюю сторону голени, чтобы найти чувствительные места.

Длинный сгибатель стопы крепится одним концом позади малоберцовой кости, проходит по задней стороне голени, пересекает таранную кость с внутренней стороны и крепится снизу стопы к большому пальцу. Если точки напряжения есть в сгибателе стопы, боль возникает в большом пальце и передней части стопы. Когда вы стоите на месте, боль становится сильнее. При жесткости этой мышцы развиваются заболевания пальцев.

Сгибатель стопы невозможно обнаружить напрямую. Чтобы его найти, нужно глубоко прощупать сквозь толстую одиночную мышцу, надавив большим пальцем на голень на расстоянии 2/3 вниз от коленного сустава. Сгибатель располагается там, в начале ахиллова сухожилия. Чтобы отыскать чувствительные места в нем, надавите по внешней стороне голени.

Растяжка очень важна для расслабления сгибателей пальцев и стопы.

Растяжка длинных сгибателей пальцев

Растяжка : сядьте на пол и вытяните ногу вперед. Возьмитесь рукой за пальцы ноги и потяните на себя. Расслабьте лодыжку, чтобы она тоже сгибалась во время растяжки. Сохраняйте это положение 15-20 секунд, повторяйте упражнение много раз в день для достижения полного расслабления.

Повреждения сухожилия сгибателя большого пальца стопы распространённый вид травмы в таких группах риска как танцоры (прежде всего балета), гимнасты и скалолазы. Эти группы людей объединяет существенная перегрузка сгибателя большого пальца стопы при выполнении толчков и зацепов, стояния на пуантах. Вторым названием данной патологии является «тендинит танцора». В остальной популяции данные повреждения встречаются крайне редко. Так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит в фиброзно-костном канале позади внутренней лодыжки и голеностопного сустава, оно оказывается как бы перекинутым через задний отросток таранной кости, как верёвка перекинутая через блок.

При его хронической травматизации дегенеративные изменения приводят к его утолщению и уплотнению, вызывают его сдавление и ущемление. Может возникнуть так называемый задний импиджмент голеностопного сустава. В случае если в толще сухожилия возникают узелки, может появиться такой симптом как «триггерный палец», когда большой палец согнувшись «защёлкивается», и разогнуть его можно только через боль и приложив значительное усилие. При длительно текущем процессе возможно рубцовое сращение сухожилия со своим каналом, что приводит к псевдо-ригидной деформации первого плюсне-фалангового сустава.

Симптомы повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы.

Прежде всего, это боль по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава. Возможно «защёлкивание» большого пальца при его сгибании. Хруст, крепитация по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава при активных движениях. При физикальном осмотре определяется боль при сгибании большого пальца через сопротивление, при форсированном подошвенном сгибании в голеностопном суставе, при этом боль отсутствует в области первого плюсне-фалангового сустава. Для диагностики повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы целесообразно выполнение МРТ, при этом обнаруживается скопление жидкости вокруг сухожилия на уровне голеностопного сустава, изменение сигнала от самого сухожилия.

Дифференциальная диагностика тендинита сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы проводится с тендинитами малоберцовых мышц, переломом заднего отростка таранной кости, заднюю таранно-пяточную коалицию, остеоид-остеому таранной и пяточной кости.

При разрывах сухожилия длинного сгибателя большого пальца помимо остро возникшей боли и отёка по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава определяется выраженная слабость подошвенного сгибания большого пальца стопы.

Лечение повреждений длинного сгибателя большого пальца стопы.

При острых разрывах показано экстренное хирургическое восстановление целостности сухожилия в группе профессиональных спортсменов и танцоров. У простого обывателя хирургическое лечение рекомендовано только в случае повреждения сухожилий как короткого так и длинного сгибателей большого пальца стопы.

В случае тендинита сухожилия сгибателя большого пальца рекомендовано консервативное лечение - покой, холод местно, физиотерапия, стретч-упражнения. Помимо этого рекомендовано изменить подход к тренировкам, больше внимания уделять разминке и растяжке, ношение стелек и обуви с хорошей поддержкой свода стопы.

При неэффективности данных мер на протяжении 3 месяцев встаёт вопрос о хирургическом лечении. Выполняется релиз сухожилия, освобождение его от спаек, удаление дегенерировавших участков, синовэктомия. При выявлении добавочной треугольной кости целесообразно её удаление.

Техника операции при тендините длинного сгибателя большого пальца стопы.

Для хорошей визуализации рекомендуется использование жгута. Выполняется полукруглый разрез параллельно заднему краю внутренней лодыжки. Необходимо аккуратно выделить сосудисто-нервный пучок и взять его на держалку. Доступ к сухожильному каналу можно осуществить как спереди так и сзади по отношению к пучку. На этом этапе возможно выделение сухожилия, после его тщательного осмотра и пальпации, удаляются все узлы, спайки. При обнаружении треугольной кости необходимо её удалить.

Удаление треугольной кости значительно удлинняет период реабилитации. После изолированного тенолиза сухожилия длинного сгибателя большого пальца нагрузка весом и ходьба разрешаются непосредственно по мере стихания болевого синдрома. После удаления треугольной кости может потребовать до 8-12 недель ходьбы без нагрузки.